Exerçant à (adresse)
……………………………………………………………………
Tél: …………………………………………………………………………………………………….
CERTIFIE Avoir personnellement vérifié le tatouage ou puce
n°……………………………………………………………….………………..
Nom et affixe du chien………………………………………………………..
N° de LOF ………………………………………………………………………………………….
Nom du père………………………………………………………………….
Nom de la mère………………………………………………………………
Appartenant à Mr et/ou Mme…………………………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Tél……………………………………………………………………………..
Et avoir pratiqué la radiographie de dépistage de la dysplasie de la hanche sur cet animal.
Sans préparation
Sous sédation………………………………………………………………….
(N-D du sédatif)
Sous anesthésie générale………………………………………………………
(N-D de l’anesthésique).
(rayez les mentions inutiles et complétez éventuellement par le médicament utilisé)
Fait
à………………………………………….le……………………………………
Signature et cachet du vétérinaire